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雑誌・小冊子No.047
石村内科循環器科 石村会会報 はーと in ハート
No.28号
5月24日の講演内容 「腰痛あれこれ」 が掲載されました。腰痛あれこれ
井尻整形外科 井尻慎一郎
このたびは石村会にお招きいただき光栄に思います。石村先生には公私にわたりいろいろとご指導を受けています。以前から石村先生が偉い先生であるとは思っていましたが、石村会を知るにつけ、患者さんのレベルの高さと石村先生の偉大さをさらに実感しました。
「腰（こし）」という漢字は「月（にくづき）」に「要（かなめ）」と書きます。内臓以外では腰が重要であると昔の人も認識していたのだと思われます。腰の中央で背中寄りに脊椎、いわゆる背骨がありますが、この脊椎は脊髄神経や神経根を守りながら、上半身の体重を支え、さらにいろいろな方向に動くという複雑な機構を担っています。それのためにさまざまな病気が複雑に絡まって起こりえるとも言えます。診断も治療も一筋縄ではいかないことがしばしばあります。
最初に痛みに関して少し説明させていただきます。まず「炎症」とは医学的には痛み、腫れ、発赤、発熱の四要素からなります。痛みは炎症の一つの症状です。消炎鎮痛剤いわゆる痛み止めの薬というのは字のごとく、炎症を消してひいては痛みを鎮めるわけです。急性腰痛で痛みが強い場合には副作用に注意して消炎鎮痛剤を用いれば、炎症を鎮め同時に痛みも軽減してくれます。時々患者さんから「痛み止めの薬は一時的なものでしょう？」と言われることがありますが、火事を炎症にたとえると、消火活動を早くして鎮火すればそれ以上は水をかける必要がなくなります。早ければ早いほど被害総額は少なくなります。たとえば風邪も同じです。風邪薬も早く服用したほうが早く治り体が楽です。
これに対して慢性腰痛の場合は炎症だけでなく、脊椎の変形、神経痛、筋肉などの疲労、関節症、血行障害、骨粗鬆症、姿勢の問題、仕事、学業、運動不足、冷え、ストレス、心因性などいろいろな原因が複雑に絡みます。急性腰痛の場合と異なり、消炎鎮痛剤だけではなかなか痛みが軽減ませんし、薬をやめるとまた痛みが再発します。原因がわかりそれを治せる、あるいは避けられるならよいのですが、必ずしも原因がはっきりしない場合や原因がわかっても避けられないこともしばしばです。仕事上どうしても同じ姿勢を強いられて重い物を持つ場合など、仕事を辞めるわけにはいかないので、その仕事の中で何か工夫する、オフのときに散歩や体操をするなどの総合的な対策が必要です。基本的には、温める、適度な体操と運動をする、湿布や飲み薬などの消炎鎮痛剤を上手に使う、コルセットを活用する、病気を理解し仲良く付き合うことなどが大切です。主治医とよく相談して自分に合った生活様式や治療を探しましょう。
腰痛各論：
図1腰痛の原因は図１のように変形、骨折、捻挫、（ぎっくり腰）、腰椎椎間板ヘルニア、坐骨神経痛、腰部脊柱管狭窄症、疲労性腰痛、骨粗鬆症、分離すべり症、不安定性脊椎、感染、悪性腫瘍の転移、脊髄腫瘍、側彎症、心因性、内科・婦人科・泌尿器科疾患、原因不明などいろいろあります。すべてを説明することは不可能なので、一部だけ説明させていただきます。
患者さんに先ほど述べたような病名を告げた時に「治りますか？」と質問を受けることがあります。例えば変形やすべり症などは元の形には戻りません。これは歯がすり減ったり抜けたり老眼になったりするのと同じことなのです。歯も元には戻りませんし、老眼も治るわけではありません。でも歯の治療をすればまったく問題ないとは言えませんが使えます。老眼鏡をかければ本も読めます。高血圧でも糖尿病でも根本的には治りませんが薬などと生活習慣の改善などで生涯上手につきあっていくわけです。整形外科の病気も同じです。加齢が絡む病気の場合は若いときのように完全に治るわけではなく、痛みや痺れなどを上手にコントロールしながら生活していくという気持ちの転換が大切です。
まず、変形ですが、皆さんは病院で骨や関節のレントゲン検査を受けて医師から「変形している」と言われたことがありませんか。確かに骨が変形して神経を圧迫する場合や、関節軟骨や骨が変形して関節痛を起こすことはあります。しかし、必ずしも変形そのものは悪いものではないのです。普通の変形は加齢現象によるものです。先ほども述べましたが、歯がすり減るのも髪の毛が白くなるのも全て同じです。痛みや痺れなどを起こすときはそれぞれの症状に対して何か対策を考えます。
骨粗鬆症（こつそしょうしょう）については最近新聞やテレビなどで盛んに言われているので、皆さんもよくご存じと思います。骨は年齢とともにカルシウムなどのミネラルが減少し、いわゆる「鬆（す）」がはいってきます。これはコンクリートブロックが軽くて丈夫であるのと同様に、年齢とともに筋力が低下するのに対応して骨の強度を保ちつつ重さを軽減するための、ある意味では体の防御反応とも言えますが、それでもやはり骨折を起こしやすくなります。2001年国民衛生の動向によれば、日本人の寝たきりの原因の2位が骨粗鬆症とその合併症による骨折になっています。骨粗鬆症はすでに述べたとおり、必ずしも悪いことばかりではないのですが、その合併症である骨折を一度生じると、患者さん本人にも家族にも大変な負担が生じます。
図2
図2のように生活習慣病である高血圧、動脈硬化、糖尿病の重大な合併症である、脳卒中、虚血性心疾患、網膜症、腎症、神経症などを予防するためには元の生活習慣病を予防するのが大切だといわれています。骨粗鬆症は生活習慣病ではないのですが、骨折を予防するために骨粗鬆症を治療することが大切になってきています。脊椎の圧迫骨折でさらに背中が丸くなる円背を起こすことがあります。
図3
（図3）これにより肺活量が低下することや逆流性食道炎、肋間神経痛を起こすこともあります。なにより美容上格好が悪くなることを気にされる患者さんが増えてきました。この骨粗鬆症はある意味では老 化現象であり避けては通れませんが、少しでも抵抗するために適度な運動、カルシウムの多い食事、適切な薬剤などを主治医と相談しながら自分なりに組み合わせてください。脊椎の圧迫骨折ですが、交通事故や転落など大きな外傷で起こることや悪性腫瘍の転移で起こることもあります。しかし、60歳以上の方に起こる場合は骨粗鬆症が基礎にあって、簡単なけがで圧迫骨折する場合や気がつかないあいだに生じることが多いのです。痛みは激痛の時も軽いときもあります。骨折初期ではレントゲンでもわからないときがあり、痛みが続くときはもう一度レントゲン検査をする必要があります。骨折で痛みが強いときはかなりつらいものです。動くと激痛が走り、何をするのも厭になります。その痛みを周囲が理解してあげるべきです。「我慢しなさい。」などと言わないでください。そのときは、鎮痛剤を服用したり、坐薬を使ったり、コルセットで固定したりいろいろな方法を組み合わせてください。鎮痛剤は副作用がない限り使う方が楽です。でも、骨折ならば徐々に癒合していき、痛みも軽減していきます。患者さん本人もいつまでも「痛い、痛い」とばかり言っていないで、必ず痛みが軽減してくることを理解してください。希望が必要です。そして、痛みが少なくなるにつれて、骨折の治癒具合にあわせて、多少痛くても少しずつ体操をしていくことが大切です。
図4（図4）どの時期にどの程度動かしていくかは主治医の判断ですが、そのあたりを具体的に指示してくれ、叱咤激励してくれる整形外科医があまりいないのも事実です。しばしば脊椎圧迫骨折後に2～3ヶ月以上たって骨折は治癒しているのにもかかわらず、背中や腰痛が続く方がおられます。レントゲン検査ではしっかり骨折が固まっていて、もはや骨折による痛みではないことが多く、むしろ骨折に対して安静期間が長すぎて背中や腰の関節や筋肉が拘縮してしまっていることが原因であることがあります。
図5（図5）痛みが強いときはもちろん適度な安静が必要でしょうが、数日から1～2週後にはコルセットなどを着け、鎮痛剤を上手に使いつつ、少しずつ動かす必要があります。少し痛いくらいに動く、体操するのがリハビリです。動くと痛いからといってじっとしてばかりいると、ますます動きはじめに痛みが強くなります。痛くても少しずつ体操していくと慣れてきます。算数でも苦手な問題を頑張って勉強していくといつかは解けるようになります。解ける問題ばかりしているといつまでも進歩しません。
ぎっくり腰ですが、これは医学的用語ではありません。捻挫、骨折、椎間板ヘルニア、椎間板断裂などによる急性の腰痛症の一般的な呼び名です。治療はそれぞれの治療によります。
椎間板ヘルニアはあまりにも有名な病名だと思います。椎間板は脊椎の硬い骨である椎体と椎体の間でクッションの役目と関節の役目を果たす軟骨の一種です。椎間板が飛び出すのがヘルニアです。脱出、飛び出すという意味を英語ではherniation、ドイツ語ではHernia（ヘルニア）と言います。椎間板が飛び出しても普通は問題がないのですが、神経を圧迫すると神経痛が生じます。痛みや痺れや運動麻痺などが生じます。これが坐骨神経痛、坐骨神経麻痺です。ところで今の日本では椎間板ヘルニアという病名が使われすぎている印象を受けます。腰痛の原因は前述しましたように様々です。椎間板ヘルニアによる痛みもまた坐骨神経痛も確かにありますが、それ以外の原因による腰痛も多いのです。また、ヘルニアにより神経が圧迫されればすぐに神経痛が起こるわけではありません。神経は徐々に圧迫されたときはかなりの抵抗力があります。何かのきっかけで炎症が神経に起こると痛みや麻痺を生じます。治療ですが、椎間板ヘルニアによる坐骨神経痛は炎症を抑える治療が主になります。もちろん生活の注意点などいろいろあるのですが、それは後述させていただきます。急性の腰痛でも述べたように、炎症ならば火事と同じで早く消火活動をする必要があります。一度飛び出した椎間板が吸収されることもあるのですが、飛び出したままでも神経の炎症が静まれば痛みは軽減します。例えば口内炎は痛いものですが、炎症が治まれば歯が頬に当たっても痛みを感じなくなります。靴ずれも痛くて歩けないこともありますが、炎症が治まれば靴が当たっていても平気になります。消炎鎮痛剤や神経を元気にするビタミンB12などを服用します。痛みが強い場合には硬膜外ブロックという注射などもあります。さらに中年以降になると、神経痛の原因に炎症だけでなく神経そのものの循環障害が影響してきます。その場合はビタミンB12に加えて、神経の循環をよくする薬剤が使われます
図6みのもんたさんが手術をしたことで有名にもなった、腰部脊柱管狭窄症（ようぶせきちゅうかんきょうさくしょう）は椎間板ヘルニアや骨の変形、すべり、靱帯の肥厚などにより脊髄（馬尾）神経の通り道が狭くなって、主に神経の血行不良が原因で神経の症状が出る病気です。典型的な症状は図6のように歩き出してしばらくすると、腰やおしりや下肢の痺れや痛みが生じ、休むと楽になるまた歩ける、特にしゃがんで背中を丸くすると楽になるというものです。
図7（図7）治療薬として、ビタミンB12や神経の血行をよくする薬剤が使われます。硬膜外ブロックも有効な治療法です。
疲労性の腰痛はかなり多いと思われます。たとえばハイキングなどで長く歩いた後に腰が張ったような重だるい感じがするときは、脊柱起立筋などの筋肉の疲労が原因であることが多いのです。この場合は、夜にゆっくり休み、お風呂やシャワーで疲れた筋肉の血行を良くし、湿布などで消炎鎮痛をするのが一番です。そして軽いストレッチが有効です。軽いマッサージはこわばった筋肉をほぐして血行をよくするので有効ですが、強いマッサージや指圧は逆効果です。筋肉を傷めて回復が遅くなります。骨粗鬆症などで円背になると、いつも前方に上半身が傾いているために疲労性の腰痛が起こりやすくなります。円背は腰部脊柱管狭窄症のところでも説明したように、神経の通り道を広げる効果や転倒したときにダメージが少なくなるなどの良い効果もあるのですが、疲労性腰痛が生じやすくなります。これに対する手だてとしては、外出時には杖を利用する、こまめに休憩を取る、背伸びなどの体操を時々する、湿布やコルセットをしてから出かけるなどの工夫をしましょう。
悪性疾患による腰痛の場合、乳癌、肺癌、胃癌、前立腺癌など他の臓器からの癌の転移に注意が必要です。転移が初めに見つかって、それから原発の癌を探すということもあります。癌の転移による腰痛の場合、一概には言えませんが、消炎鎮痛剤がほとんど効かないか一時的、じっとしていてもしんしん痛む、少しずつ痛みが増えていく、体重が減少するなどの特徴があります。この場合、生命予後に関係するのでとにもかくにも腕の良い医師を探す必要があります。医師自身でも他の科の良い医師の情報を得るのはそう簡単ではありません。そのためには腕の良い医師に探してもらうことです。腕の良い医師の周りには腕の良い医師が集まっています。みなさんの場合なら、石村先生に聞かれればよいと思います。腰痛いろいろ：
図8腰痛のための体操ですが、腰痛体操だけでも世界中で100種類近くあるそうです。逆に言えば、「絶対にこれ」という決定的な体操は存在しないということです。病気や怪我の種類や程度や回復時期にもよりますし、患者さんの状況にもよります。また関節の動く範囲を広げる体操、筋力を強くする体操、こりをほぐす体操など様々です。あまりいっぺんにするのではなく、自分の状況にあった体操を少しずつやりすぎない程度に、しかし毎日着実に、気楽にすることだと思います。「継続は力なり」です。まず体や腰をほぐす気持ちが大切です。一番簡単な方法は図8のように座って両手を頭の上に伸ばし体を左右前後に軽く動かす体操です。あくびや背伸びの要領でよいと思います。さらに腹筋や背筋を鍛えることにより、筋肉がコルセットの代わりになり腰痛の予防や治療に重要な役割を果たしてくれます。特に腹筋が大切です。腹筋を鍛えるためにあまり強力な体操をするとかえって筋肉を傷めることがあります。1日30分程度の軽いウォーキングが自然に腹筋や背筋などをバランスよく鍛える一番良い方法です。
図9
図10るときの注意ですが、仰向けにまっすぐ寝るとおしりが沈み込んで腰椎が反（そ）る形になり図9のように神経根や関節や靱帯を圧迫して腰痛が増悪することがあります。斜め上向きか横向きになり腰と膝を軽く曲げた格好で寝るのが一番楽です。仰向けに寝たい時は、膝の下に柔らかいものを入れ膝を軽く曲げるようにすると楽に寝ることができます。（図10）
手術をするかどうかについてですが、どうしても今までのような保存的療法で症状が軽減できず日常生活に支障があるときは、手術をした方がよい場合があります。あるいは仕事の都合などでどうしても通院しにくい場合や急ぐ場合に、社会的適応として手術を選択することもあります。しかし、腰椎に対する手術は他の手術に比べて結果が必ずしもよくない可能性があります。これは最初に述べたように、腰椎にはいろいろ複雑な要素があるからです。腰椎の手術は主に下肢の痛みや麻痺を改善するために行うもので、筋肉を切って手術をするためにむしろ筋肉性のだるさなどは必ずしも改善しないことがあります。手術を選択するときはセカンドオピニオンとして2～3人の複数の整形外科医の意見を参考にしていただければと思います。
どのような病気でも同じでしょうが、腰痛が続くときは接骨院などの民間療法だけに行くのではなく整形外科医に一度受診してください。腰痛の原因が何であるのか、重大な病気であるのか無いのか、どのような治療、生活習慣が適切なのかを主治医とよく相談してください。そして慢性タイプの腰痛ならば、生活を工夫し、上手に薬なども使いつつ、じっとしすぎず簡単な体操をいつでも気楽にするつもりで腰痛と仲良くつきあってください。そして健康寿命を伸ばしましょう。質疑応答（一部抜粋）
Q1：ヘルニアと言われて自分で体操をしているが、やり過ぎて悪いことはないか？
A1：体操の方法と程度に関しては一概に言えません。いわゆる上半身を床から起こすような腹筋体操は帰って筋肉を傷めることがあります。ウォーキングが一番自然の腹筋・背筋を鍛える運動で、もう一つは体・腰をほぐすような背伸び体操が良いと思います。Q2：腰痛でペインクリニックにかかることは良いか？
A1：ペインクリニックの医師はほとんど麻酔科の医師です。確かに麻酔は上手でしょうが、腰痛の原因と病態を知って治療する整形外科の医師の方が良いと思っています。Q3：下肢のむくみは腰から来ることがあるでしょうか？
A3：膝が悪いときや麻痺があるときに片方の下肢あるいは両方がむくむことがあります。しかし多くの場合まず内科の医師に相談してください。心臓・肝臓・腎臓などの病気があることもあります。（石村先生からのコメントで甲状腺の病気などでもむくむことがあるとのことです）一般的に下肢がむくんだ場合は時々下肢を心臓より上に上げて、足首を動かすポンピング体操をしてください。血液が下肢から心臓の方へ戻りやすくなります。Q4：レントゲンで3番目の腰椎がすべっていると言われたが・・・
A4：すべり症は必ずしも病気ではありません。下肢の神経痛があるときはそれなりの治療をした方がよいと思います。Q5：枕と布団はどのようなのが良いか？
A5：布団は一般的には堅めがよいのですが、これもその患者さんの年齢や体の固さや円背の状態などによりいろいろなケースがあります。あまり柔らかすぎて、おしりが沈み込み腰が反った形で寝るのは腰痛にとっては良くない姿勢です。枕はどれがよいか一概には言えません。頚から来る神経痛のある方は高めの枕がよいのですが、自分にあった枕と高さを探してください。高価な枕を買う前に、バスタオルなどで高さを調整し、自分にあった高さを調整してください。Q6：第11胸椎圧迫骨折をきたし7ヶ月が経過したが、まだ寝起きの痛みが強く続く。（お手紙での質問）
A6：診察しないで個々の病状に診断と治療を説明するのは困難で間違えることもありますが、一般的なお答えをします。講演の中でも説明しましたように、脊椎の圧迫骨折後数ヶ月が経過しているにもかかわらず、背部痛や腰痛が続くことがよくあります。レントゲンでは骨折は治癒しているのに寝起きなど体を動かすと痛む。これは多くの場合、骨折に対して安静にするのは必要ですが、安静期間が長すぎ、また適切な時期に痛み止めを用いつつ、拘縮した筋肉や関節をほぐしていく体操をしていないことが原因であることが多いのです。痛くても上手に痛み止めの飲み薬や湿布などいろいろな方法で少しでも痛みを和らげる工夫をしながら、頑張って体操を少しずつ始めましょう。圧迫骨折によって肋間神経痛や坐骨神経痛が合併しているときは神経痛の治療、例えばビタミンB12などの服用も必要になります。
